Votre mutuelle remboursera les 40% restant, soit 2,84*40% = 1,14€. Présentation de votre tableau des garanties. L’ophtalmologue étant conventionné secteur 1, le tarif de la consultation est de 28€, vous n’aurez donc aucun reste à charge. Mutuelle santé : comprendre la formulation des garanties. Cet article vous explique comment comprendre le tableau de garanties de votre mutuelle. Pourtant, mieux comprendre son contrat de mutuelle, c’est aussi mieux comprendre ses remboursements. Prenons l’exemple de la pose d’une couronne : Supposons que votre mutuelle vous rembourse 300% de la BR. Si vous n’êtes pas initié, le monde des mutuelles peut rapidement paraître quelque peu nébuleux. Si votre tableau de garanties indique 100%, cela ne signifie pas que vous serez remboursés par votre complémentaire santé intégralement, peu importe le parcours de soins. Imaginons que vous avez eu 550 € de frais d’orthodontie pour votre enfant. Pourtant, il est essentiel de les comprendre puisque ce sont eux qui fixent le niveau de remboursement de toute prestation médicale. Qui ne s’est pas retrouvé face à son tableau de garanties, incapable de comprendre les subtilités de chaque ligne et surtout, très incertain sur le montant des remboursements attendus ? COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS ASSOCIÉS AUX GARANTIES ... mutuelle. Ces soins incluent également les analyses et imageries médicales. À partir de quatre exemples, MBA Mutuelle vous aide à tout comprendre. Conçu par Elegant Themes | Propulsé par WordPress. Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473, numéro LEI n° 969500JLU5ZH89G4TD57. Comprendre la garantie de la mutuelle santé Les garanties sont présentées, par les mutuelles santé ou assurance santé, en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale, ou directement en euros. Lorsque vous réglez la consultation de votre médecin, vous êtes trois à payer : la sécurité sociale, votre mutuelle santé (si vous en avez une) et vous. Suivant vos besoins, vous pouvez être amené à solliciter différents types de prestations médicales. Comprendre les remboursements exprimés en pourcentage. Finie la frustration, désormais il n’aura jamais été aussi simple de comprendre ses remboursements ! De nombreux sigles ou abréviations sont utilisés dans les grilles de remboursements. Méfiance cependant, dans certains cas, ce mode de calcul s’avère particulièrement peu lucratif. 1. Ils sont définis dans le tableau de garanties. Source : Le Mutualiste . Enfin, la dernière catégorie relève des frais d’optique. Vous l’aurez compris, il n’est pas évident de saisir toutes les subtilités d’un tableau de garanties en un coup d’œil. Votre tableau de garantie. Espace Assurance. Nous vous conseillons dans un premier temps de vous interroger soigneusement sur la nature de vos besoins avant de déterminer votre budget. 1. Ce mode est souvent utilisé pour les remboursements optiques, ainsi que pour les soins non remboursés par la Sécurité Sociale. Pour assurer des remboursements plus conséquents, certaines mutuelles remboursent à plus de 100% de la base de remboursement. Ensuite, vous avez les frais dits de pharmacie. TM : C’est l’abréviation de « Ticket Modérateur ». Astuce : Découvrez où trouver ces informations dans votre tableau de garanties en cliquant dans les champs. Comprenez-vous, par exemple, votre grille de remboursements, aussi appelé le tableau de garanties ? € : Le sigle monétaire de l’euro est utilisé pour exprimer une prise en charge sur la base d’un forfait. En effet, les garantie en "%" peuvent soit inclure le remboursement de la Sécurité sociale dans la limite des frais engagés, soit ne préciser que le taux pris en charge par votre contrat. 2. Vous devez vous connecter pour publier un commentaire. Nos tableaux de garanties comportent […] ... La Mutuelle Générale présente le dispositif 100% santé Optique. Votre complémentaire santé peut vous rembourser une partie ou l’entièreté des prestations incluses dans chaque poste. Parce qu’il n’est pas toujours aisé de comprendre le tableau des garanties que vous présente un conseiller, Mutualia met à votre disposition une vidéo rapide et claire pour vous aider à lire un tableau de garanties et vous apporter toutes les réponses. Il est donc important que vous sachiez déchiffrer les conditions du contrat de votre complémentaire santé. Enfin, vous pouvez aussi rencontrer d’autres abréviations simples telles que M (Mutuelle), RO (Régime Obligatoire), PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale) et PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale). Détartrage, traitement d’une carie, mise en place de prothèses dentaires ou d’implants, orthodontie, parodontologie… sont autant d’activités incluses dans ce poste. Cette mutuelle prendra en charge vos frais à hauteur de 200% - 70 % soit 130 % de la BR. Par exemple, il est courant d’avoir un forfait annuel pour les médecines naturelles de 30 à 70€. Quelle est la meilleure mutuelle à Aix-en-Provence, Portabilité de mutuelle après un CDD de 1 mois, Quelle est la meilleure mutuelle en Isère, Quelle est la meilleure mutuelle à Orléans, Quelle est la meilleure mutuelle dans le 75, Comment résilier sa mutuelle santé malakoff médéric, Quelle est la meilleure mutuelle pour 73 ans, Quelle est la meilleure mutuelle à Villeurbanne, Quelle est la meilleure mutuelle à Rennes. Dans le cas spécifique des frais maladie, le pourcentage s’applique sur la BR minorée d’un euro (participation forfaitaire). Ainsi, vous serez remboursé 19,60 + 8,40 = 28 €, soit la totalité du tarif conventionnel. La BR sert à calculer les montants remboursés par la Sécurité Sociale. Les garanties d’une mutuelle s’expriment également en forfait : le forfait indique le montant (annuel en général) auquel a droit l’assuré. Consultez vos devis, gérez vos contrats d'assurance et santé, déclarez vos sinistres, accédez à votre messagerie, contactez la Macif La différence entre la base de remboursement et ce que rembourse l'Assurance malad… De plus, le vocabulaire des mutuelles comporte certaines abréviations. En effet, si vous souhaitez acheter une monture de lunettes, un remboursement à 100% ne sera pas avantageux, le tarif de convention étant particulièrement bas. Si ce n’est pas le cas, sachez que vous n’êtes pas le seul ! Famille, couple ou célibataire, Matmut vous accompagne au quotidien grâce à une mutuelle proposant différentes formules spécialement adaptées à votre situation et évoluant avec votre âge. Généralement, les postes principaux sont : 1. La BR correspondante, que vous pouvez retrouver sur le site de l’assurance maladie, est de 193,50 €. Votre mutuelle rembourse le ticket modérateur 4. Lire et comprendre le tableau de garanties de sa mutuelle santé révèle parfois de l’exploit, entre pourcentages, forfait ou encore abréviations que l’on ne maitrise, pas tout peut paraitre vite confus. Pour reprendre l’exemple de la pose d’une couronne, si vous envisagez cette opération, mieux vaut choisir un tableau de garanties vous offrant un remboursement à hauteur de 300% plutôt que 100%. Cela signifie que votre mutuelle vous remboursera 25 % de la BR puisque vous devez soustraire les 100 % de la BR déjà pris en charge par la Sécurité Sociale. Ce dernier comporte plusieurs exemples plus détaillés de remboursements de différents types de frais médicaux. En effet, certains soins ne sont que très peu couverts par le régime obligatoire, voire pas du tout. Abordons à présent un point essentiel, à savoir l'analyse d'un tableau de garantie d'une complémentaire santé.Que vous vous adressiez à une mutuelle santé ou une assurance santé, il vous sera proposé un tableau vous expliquant de quelle manière vous serez remboursé en complément de la Sécurité sociale. Tableaux de garanties riment souvent avec casse-tête. Vous avez donc droit à une prise en charge de 193,50 € au titre du régime obligatoire. COMMENT CALCULER LE REMBOURSEMENT DE MA MUTUELLE ? if(typeof __ez_fad_position != 'undefined'){__ez_fad_position('div-gpt-ad-mon_guide_mutuelle_fr-medrectangle-4-0')}; Suivant votre contrat de complémentaire santé, les montants remboursés peuvent être calculés de différentes façons. Ce tableau explique en effet les taux de remboursement de chaque acte par type de soin. Besoin d’une complémentaire adaptée à vos besoins ? Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, imatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473, numéro LEI 969500JLU5ZH89G4TD57 Siège social : 143, rue Blomet, 75015 Paris Page 1 sur 5 Tableau des garanties responsables Une broutille lorsque l’on connaît le prix d’achat d’une monture. Vous trouverez ci-dessous la signification des sigles les plus courants. Il existe un forfait spécifique pour chaque acte médical. Le tableau de garantie de la mutuelle de Yanis prévoit un forfait de 80 € par verre et de 100 € pour la monture, soit 260 €. Ainsi, un tableau de garanties annonçant un remboursement à 100% signifie que le remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle sera égal à la base de remboursement. Comprendre son tableau de garantie n'est pas toujours évident. L'Assurance maladie fixe pour chaque acte ou produit qu'elle couvre : 1. une mutuelle-base-de-remboursement">base de remboursement (BR), qui correspond à son tarif de référence, 2. un taux de remboursement qu'elle applique à ce tarif de référence et qui déterminele montant de son remboursement. Entre la sécurité sociale et la mutuelle santé, il est parfois compliqué de s’y retrouver. Enfin, il existe d’autres modes de remboursement : Soyez également vigilant concernant les plafonds : il n’est pas rare de voir des plafonds par poste de soins, c’est-à-dire un montant maximum imposé par la Mutuelle, au-delà duquel vous ne serez plus remboursé. Remboursements à 100%, 150%, forfaits… un tableau de garanties est souvent compliqué à lire et à comprendre surtout en ce qui concerne la mutuelle santé. Pour vous aider à comprendre ce que rembourse réellement votre complémentaire santé, on fait le point sur les taux de remboursement de votre mutuelle santé. if(typeof __ez_fad_position != 'undefined'){__ez_fad_position('div-gpt-ad-mon_guide_mutuelle_fr-box-3-0')};Connaissez-vous dans le détail le contrat de votre complémentaire santé (votre mutuelle) ? Comprendre son tableau de garantie. Le 1€ de participation forfaitairereste à votre charge 2. Dans cette situation, la complémentaire santé prend en charge le Ticket Modérateur à 100%. Déchiffrer les garanties d'un contrat pour seniors Choisir sa nouvelle mutuelle senior implique de bien comprendre les remboursements indiqués dans les tableaux des garanties des compagnies. En plus de ce montant, votre mutuelle pratique un forfait annuel de 200 € par acte. Pour ne pas commettre d'erreur, n'hésitez pas à demander à l'avance à vos médecins une estimation des frais à venir. Au-delà de ce forfait, vous ne pouvez plus être remboursé. Les sigles et le vocabulaire d’un tableau de garanties, Les types de remboursements que l’on trouve sur un tableau de mutuelle, Remboursement sur la base du Ticket Modérateur, Combinaison d’un pourcentage et d’un forfait, Les types de soins que l’on trouve dans le tableau des garanties, Un exemple pour comprendre les garanties de votre mutuelle. Pour mieux comprendre comment on calcule un remboursement de mutuelle, consultez notre article : COMMENT CALCULER LE REMBOURSEMENT DE MA MUTUELLE ? La troisième catégorie est liée aux frais d’hospitalisation. Vous trouverez ci-dessous la signification des sigles les plus courants. Le dépassement d’honoraires est soit à votre charge soit pris en charge par votre mutuelle selon les garanties souscrites. Alors, le remboursement Mutuelle sera de : 107,50 * 2,3 = 247,25€ pour un remboursement total de 247,25 + 75,25 = 322,50€. if(typeof __ez_fad_position != 'undefined'){__ez_fad_position('div-gpt-ad-mon_guide_mutuelle_fr-medrectangle-3-0')}; Comme beaucoup de secteurs, celui des mutuelles santé comporte son propre vocabulaire. Cela se traduit par des modes et des montants de prise en charge différents. Sur certains documents, vous pouvez trouver le sigle BRSS qui signifie « Base de Rembourseme… Votre comparateur de mutuelles Santiane.fr vous donne aujourd'hui les clés pour déchiffrer votre tableau de garanties. La mutuelle B prendra en charge 130% de 23€ soit 29€90. Les soins courants : il regroupe notamment les consultations chez un médecin généraliste ou un spécialiste, la médecine naturelle, les auxiliaires médicaux, les actes techniques médicaux, l’imagerie médicale, les frais de pharmacie, …. La complémentaire rembourse 259,91 €, qui s’ajoutent aux 0,09 € de la Sécurité sociale, soit 260 € au total. « QuelleMutuelle.com » vous permet de mieux comprendre le remboursement de votre mutuelle par la consultation du tableau ci-dessous. Avant de rentrer dans les détails, vous devez comprendre le fonctionnement du paiement d'une consultation chez un professionnel de santé. Nombreux sont les adhérents qui, à la réception de leurs tableaux des garanties, se demandent comment se calculent les remboursements. La Sécurité Sociale vous rembourse 100 % de la BR. Votre mutuelle santé peut également l’utiliser pour calculer sa prise en charge en appliquant un pourcentage sur la BR. Nous avons plus de 20 partenaires qui nous font confiance au quotidien. Enfin, les soins infirmiers, la kinésithérapie et l’orthophonie font aussi partie de cette catégorie. « Frais réel » : ils permettent le remboursement de la totalité de la dépense, quel que soit le montant facturé : il n’y aura aucun reste à charge pour l’assuré. Protection des données à caractère personnel. Sep 18, 2019 | Comprendre le contrat | 0 |. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris. Dans ce poste, vous trouverez les dépenses pour vos lunettes (monture et verres), l’achat de lentilles et la chirurgie réfractive par exemple. Prenons l’exemple d’une consultation chez l’ophtalmologue, conventionné secteur 1, et ne pratiquant donc pas de dépassement d’honoraires : La Sécurité Sociale remboursera un montant de 19,60€. Une mutuelle B propose un remboursement à hauteur de 200% de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale, remboursement de la Sécurité Sociale inclus. Généralement, les postes principaux sont : Les garanties d’une complémentaire santé sont exprimées soit en pourcentage, soit en euros. Ces frais sont parfois classés dans la catégorie ci-dessus. Dans les grilles de remboursements de mutuelle pour les actes courants (consultations chez le médecin ou le spécialiste, dépenses en pharmacie…), le pourcentage affiché (100%, 110%, 150%…) indique le montant que la mutuelle santé rembourse par rapport au tarif conventionnel (ou BRSS) de la Sécurité sociale. Ce qui change, ce sont les montants remboursés(niveaux de couverture). L'organisme complémentaire (mutuelle ou assurance) interviendra pour prendre en charge le ticket mod… A l'aide du tableau de garanties de votre contrat de mutuelle, saisissez les informations de vos niveaux de remboursements. L’optique : il regroupe les dépenses en équipement (monture et verres), les lentilles de contact, ainsi que la chirurgie réfractive. Un tableau de garanties annonçant un remboursement à 200% signifie que le remboursement Sécurité Sociale + Mutuelle sera égal à 2 fois la BR. Or, les frais médicaux peuvent être très coûteux. Vous avez souscrit à une complémentaire santé MGC et avez choisi un niveau de garantie qui définit votre niveau de remboursement. Yanis doit payer 85 € de sa poche. Votre complémentaire santé vient compléter la prise en charge souvent insuffisante de la Sécurité sociale en matière de dépenses médicales. Comme son nom l’indique, il s’agit des médicaments que vous devez acheter. Clients M comme Mutuelle, on vous aide à comprendre … Comprendre tableau garantie mutuelle Tableaux de garanties riment souvent avec casse-tête. Des experts santé pour une complémentaire adaptée. L’hospitalisation : il regroupe notamment les frais de séjour, le forfait journalier hospitalier, les frais de chirurgie et d’anesthésie, les frais de transport, ainsi que les frais d’une chambre particulière. Santiane.fr, Société du Groupe Santiane  -  455 Promenade des Anglais - Immeuble Nice Plaza 5ème, 06200 Nice  -  Santiane.fr Tous droits réservés © 2020, Comprendre (enfin) son tableau de garanties. Ce lexique de 18 pages a été élaboré par cette institution pour aider les adhérents à mieux comprendre leur contrat de complémentaire santé. Elles se réfèrent toujours au tarif conventionnel (ou TC, appelé également Base de remboursement ou BR). La différence entre vos remboursements (193,50 € + 248,40 €) et votre dépense (550 €), soit 108,10 €, reste donc à votre charge. Le remboursement de l'Assurance maladie peut donc être inférieur à la base de remboursement. La Sécurité Sociale remboursera un montant de 1,7€. Le tableau de prestations détaille les garanties de votre contrat santé et vous permet de connaître le niveau de prise en charge par la MNT, en complément du remboursement de la Sécurité sociale.Chaque garantie est exprimée par rapport à un taux de remboursement en fonction de la base de remboursement définie par la Sécurité sociale, ou un forfait en euros. Chaque mutuelle organise ces postes supplémentaires différemment. Comment lire une grille de garanties santé ? Des exemples pour apprendre à lire son tableau de garantie. Comme beaucoup de secteurs, celui des mutuelles santé comporte son propre vocabulaire. La sécurité sociale rembourse un pourcentage du tarif de convention 3. Un remboursement mixant euros et pourcentage : Le remboursement se fait en deux temps : vous êtes d’abord remboursés selon le pourcentage du tarif de convention. Comment déclarer une nouvelle mutuelle à la sécu ? Le TM correspond à la différence entre la BR et le montant remboursé par la Sécurité Sociale. Les garanties mutuelle de base sont quasiment les mêmes d'une mutuelle à l'autre. Supposons que, selon la grille de votre mutuelle santé, vos frais d’orthodontie sont couverts à hauteur de 125 % BR + 200 €. En effet, chaque organisme fonctionne différemment. Chaque garantie est associée à un taux de remboursement, ou niveau de garanties. Au total, elle vous versera donc 248,40 € (soit 25 % de 193,50 € + 200 €). L’hospitalisation : il regroupe notamment les frais de séjour, le forfait journalier hospitalier, les frais de chirurgie et d’anesthésie, les frais de transport, ainsi que les frais d’une chambre particulière. Un tableau de garanties s’organise par postes de soin. Un tableau de garanties s’organise par postes de soin. Rappelons que les contrats mutuelle complémentaire santé se basent sur le décompte des prestations servies par la Sécurité sociale. Ce poste inclut les frais de séjour dans un établissement médical, les honoraires des professionnels de la santé et toute dépense associée à votre séjour à l’hôpital. Ainsi, si la couronne vous coûte 350€, le reste à charge de l’assuré sera de 27,5€. La mutuelle MGC vous donne les clés pour comprendre et lire facilement votre tableau des garanties ! if(typeof __ez_fad_position != 'undefined'){__ez_fad_position('div-gpt-ad-mon_guide_mutuelle_fr-large-leaderboard-2-0')}; Un autre poste de dépenses correspond aux frais dentaires. Sur le même principe que vos frais de déplacement par exemple, un remboursement « FR » est fait sur la base de votre dépense réelle.if(typeof __ez_fad_position != 'undefined'){__ez_fad_position('div-gpt-ad-mon_guide_mutuelle_fr-box-4-0')}; Le forfait (généralement annuel) correspond à une somme d’argent maximum allouée pour couvrir vos frais médicaux. Comprendre et savoir lire les garanties de votre mutuelle Comprendre une grille de remboursement d’une Mutuelle n’est pas forcément très simple, et pourtant, il s’agit d’un exercice essentiel pour bien choisir votre Mutuelle santé. Dans ce cas, votre mutuelle remboursera les 30% restant, soit 28*30%= 8,4€. Avec Lukman Andic, chargé de développement commercial au sein de la mutuelle Almutra, c'est enfin clair pour tout le monde. Comprendre enfin un tableau de garanties pour bien choisir sa mutuelle. Concernant le remboursement de la mutuelle, supposons que le tableau de garanties indique un remboursement à hauteur de 100%. Conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016, et à la Loi « Informatique et Libertés » n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, Mutuelle.fr vous informe que les informations personnelles collectées font l’objet d’un traitement informatisé. Contrat de mutuelle : comment sont calculés mes remboursements Entre pourcentages et acronymes, déchiffrer son tableau de garantie demande parfois beaucoup de temps : BR, RO, FR.… nombreux sont les termes spécifiques. Exemple pour une garantie exprimée en % de la base de remboursement de l’assurance maladie obligatoire; ... SMATIS vous présente deux exemples de remboursement : l’un pour une garantie exprimée en % et l’autre pour une garantie exprimée en euros. C’est ce qui constitue votre niveau de couverture. A noter : dans tous les cas, le remboursement de la mutuelle ou assurance santé ne dépassera jamais la dépense réelle. Dans le cas d’un remboursement exprimé en pourcentage, gardez toujours en tête que le remboursement ne se calcule pas selon le prix pratiqué par le professionnel de santé, mais selon une base donnée par la Sécurité Sociale (SS) : la base de remboursement (BR) (appelée également tarif de convention (TC)). Pourtant, il est essentiel de les comprendre puisque ce sont eux qui fixent le niveau de remboursement de toute prestation médicale.Votre comparateur de mutuelles Santiane.fr vous donne aujourd’hui les clés pour déchiffrer votre tableau de garanties. Le dentaire : il regroupe notamment les soins dentaires (détartrage, traitement d’une carie, …), les prothèses dentaires, l’orthodontie, et certains actes médicaux non pris en charge par la Sécurité Sociale, comme les implants. Parfois, d’autres postes existent, regroupant des prestations diverses (prothèses et appareillages, cures thermales, …). Il y a tout d’abord ce que l’on appelle les soins courants ou « frais maladie ». Pour bien choisir votre mutuelle et surtout ajuster les remboursements à vos besoins, il est nécessaire de comprendre le tableau de garanties. Dans un second temps, lorsque vous aurez priorisé vos besoins, prenez le temps de rechercher les tarifs de convention des prestations que vous estimez prioritaires. BR: Ces initiales signifient « Base de Remboursement ». Néanmoins, si votre praticien procède à des dépassements d’honoraires, ceux-ci ne seront pas forcément remboursés et resteront à votre charge. Notre métier, la santé, et plus particulièrement les remboursements de soins de santé, sont réglementés et très techniques. La participa… if(typeof __ez_fad_position != 'undefined'){__ez_fad_position('div-gpt-ad-mon_guide_mutuelle_fr-banner-1-0')}; Concrètement, cela signifie que pour certains actes, votre mutuelle santé vous remboursera un pourcentage de la BR plus un montant correspondant à votre forfait annuel. Décryptage ! Pour faire au mieux votre comparaison entre les différents devis reçus, il est indispensable de savoir lire un contrat.